붙임 1		참여신청서

화학물질 취급사업장 중대재해 예방을 위한

제도이행 점검‧진단 및 안전‧보건관리체계구축 컨설팅

참여신청서

기본정보	구 분	취급형태										품목
	화학물질
		※ 신고 및 승인 대상 안전확인대상생활화학제품 (해당 제품 종류 : 별첨 자료 참고)
신청인정보	기 업 명				사업자등록번호
	주 소
	담 당 자	부서 :			직위 :						성명 :
		전화 :					이메일 :
	기업 규모
업 체 정 보	상시근로자 수	명			안전관리자 선임여부
	관계법령 이행여부
	취급화학물질 수	( )종		기존화학물질 신고·승인 여부
				안전확인대상생활화학제품 신고·승인 여부
제도이행 진단 및 안전·보건관리체계 구축 컨설팅에 참여하고자 이와 같이 신청서를 제출합니다.
2024년 월 일
신청인(대표)								(서명 또는 인)
한국생산기술연구원장 귀하
첨 부 서 류		1. [붙임2] 개인정보 수집 및 이용 동의서 2. 중소기업 확인서 ※ 중소기업현황정보시스템(http://sminfo.mss.go.kr) 온라인 발급 가능 3. 사업자등록증 4. 국세·지방세 완납 증명서 5. 근로자 수를 확인할 수 있는 증빙서 (건강보험 자격득실 확인서 등)

붙임 2		개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 서비스의 원활한 제공 - 수집항목 : 성명, 전화번호, 사업자등록번호, 회사명, 주소, e-mail 등 - 보유 및 이용기간 : 5년 - 신청기업은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 신청이 거부될 수 있습니다. - 본인은 개인정보 수집 및 동의에 따른 각 호의 사항에 대하여 고지받고 이용하는 것에 동의합니다. 화학물질 취급사업장 대상 중대재해 예방을 위한 제도이행 점검‧진단 및 안전‧보건관리체계구축 컨설팅에 참여하고자 이와 같이 동의서를 제출합니다.
2024년 월 일
신청인(대표)	(서명 또는 인)
한국생산기술연구원장 귀하